丹规〔2017〕010—县政府办007

丹政办发〔2017〕45号

丹凤县人民政府办公室

关于印发丹凤县城乡医疗救助办法的通知

各镇人民政府，龙驹寨街道办事处，县政府各工作部门、事业机构：

《丹凤县城乡医疗救助办法》已经县政府同意，现印发你们，请认真遵照执行。

丹凤县人民政府办公室

2017年5月17日

丹凤县城乡医疗救助办法

第一章 总 则

第一条 为进一步规范我县医疗救助服务，改善救助方式，提升救助水平，有效缓解困难群众的医疗负担，切实发挥医疗救助在医保体系中的底线作用，根据《社会救助暂行办法》（国务院令649号）、《陕西省人民政府办公厅转发省民政厅关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作实施意见的通知》（陕政办发〔2016〕31号）和《商洛市人民政府办公室关于印发进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作实施方案的通知》（商政办发〔2016〕101号）精神，结合我县实际，制定本办法。

第二条 城乡医疗救助应遵循以下原则：

（一）政府主导、民政主管、部门协作、社会参与；

（二）统筹城乡发展，推进医疗救助城乡一体化；

（三）与新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险和商业保险机构的有效衔接；

（四）依托陕西省社会救助监控系统，全面拓展医疗救助“一站式”服务；

（五）分类施救，以对特困供养人员、低保对象的救助为重点，对低收入对象（建档立卡贫困户）、特定救助对象（重点优抚对象）的救助为补充；

（六）公开、公平、公正、简便。

第二章 救助对象

第三条 城乡医疗救助对象包括：

（一）重点救助对象：

（1）特困供养人员（农村五保供养对象和城市三无人员）；

（2）城乡低保对象；

（二）低收入救助对象（家庭人均收入低于当地1.5倍的最低生活保障标准，而且家庭财产符合当地最低生活保障家庭认定条件的家庭中的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者）;

（三）特定救助对象：重点优抚对象（不含1—6级伤残军人、7—10级旧伤复发残疾军人）和见义勇为负伤人员（无加害人或责任人及其逃逸或者无力承担医疗费用）；

（四）因病致贫救助对象：单次住院发生高额医疗费用，个人自付超过当地大病保险起付线,且家庭财产通过镇（办）政府在村（居）委会协助下审核认定符合城乡低保家庭财产条件;

（五）建档立卡贫困户：全部纳入重特大疾病医疗救助范围；

（六）县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。

（1）凡享受公费医疗保险的国家公务员、国有企事业单位工作人员原则上不享受医疗救助，若遭遇灾难性医疗费用支出，按照相关政策规定，按照程序给予一定数额的临时救助。

（2）精神病致困家庭，因贫无法支付定点精神病医院住院治疗产生的费用，经新农合（医保）报销后无力支付精神病医院欠费部分，按照规定程序给予一定数额的临时救助，最高限额不得超过5000元，每年不得超过2次，救助资金经患者或者监护人同意可直接通过银行转账支付给定点精神病医院，用于支付患者住院费用，实行专款专用，不得挪作他用，不足部分由患者向医院支付。

（3）其他特殊困难群众医疗救助，按县社会救助联席会议议定的数额予以救助。

第三章 救助方式与标准

第四条 城乡医疗救助采取住院医疗救助、门诊医疗救助、资助参合（参保）救助相结合的救助方式：

（一）住院医疗救助：分为基本医疗住院救助、重特大疾病住院救助、全费用定额医疗救助三种方式。

 1.基本医疗住院救助：是指救助对象因病住院经农村新型合作医疗或城镇居民医保报销后，医疗救助政策范围内个人自付部分不超过当地大病保险起付线的，分类分档核算给予救助。

    (1)特困供养人员住院救助：个人自付费用给予全额救助；

    (2)低保对象住院救助：个人自付费用暂按70%比例救助，年度累计封顶线暂定为1.5万元人民币；

即：合疗（居民医保）合规总费用-合疗（居民医保）报销费用=自付部分×70%≤1.5万元

（3）低收入对象和特定救助对象住院救助：个人自付费用暂按50%比例救助，年度累计封顶线暂定为1.2万元人民币；

即：合疗（居民医保）合规总费用-合疗（居民医保）报销费用=自付部分×50%≤1.2万元

  2.重特大疾病医疗住院救助：是指救助对象因病住院经农村新型合作医疗或城镇居民医保报销后，医疗救助政策范围内个人自付部分超过当地大病保险起付线的，经城乡居民大病保险报销后的费用，分类分档核算给予救助。

  （1）特困供养人员住院救助：个人自付费用给予全额救助；

  （2）低保对象住院救助：合规个人自付费用暂按70%比例救助，年度累计封顶线暂定为3万元人民币；

即：合疗（居民医保）合规总费用-合疗（医保）报销费用-当地大病保险报销费用=自付部分×70%≤3万元

  （3）低收入对象和特定救助对象住院救助：合规个人自付费用暂按50%比例救助，年度累计封顶线暂定为2万元。

即：合疗（居民医保）合规总费用-合疗（居民医保）报销费用-当地大病保险报销费用=自付部分×50%≤2万元。

（4）因病致贫救助对象住院救助：单次合规个人自负费用暂按30%比例救助，年度累计封顶线为1.5万元。

即：因病致贫救助对象单次合疗（居民医保）合规总费用-单次合疗（居民医保）报销费用-单次当地大病保险报销费用=自负部分×30%≤1.5万元。

（5）建档立卡贫困户：合规个人自负费用暂按30%比例救助，年度累计封顶线为1.5万元。

即：建档立卡贫困户救助对象合疗（居民医保）合规总费用-合疗（居民医保）报销费用-当地大病保险报销费用=自负部分×30%≤1.5万元。

救助对象享受过重特大疾病医疗救助之后，再次就医符合基本医疗救助条件的，年度救助封顶线按重特大疾病医疗救助封顶线来计算，但累计救助金额不得超过年度医疗救助封顶线。

对年度多次就医的救助对象，经基本医疗保险报销后费用累计达到大病保险起付线的对象，分别核算大病保险和医疗救助费用报销基数。重特大疾病医疗救助按单次住院用核算。

医疗救助费用报销基数核算方式：医疗救助以基本医疗保险和大病保险支付后的多次累计个人自负合规费用为救助基数，对照救助起付线和封顶线，分类分档核算救助额度，并扣减在一个报销年度内已按次支付的医疗救助费用。

3.全费用定额医疗救助：是指五保、低保等重点救助对象住院医疗费用经基本住院医疗和重特大疾病医疗救助后，个人自付部分超过当地上年度人均住院医疗费用的，给予一次性2000元的全费用定额医疗救助。

即：个人合规自付部分=住院合规总费用-合疗（居民医保）报销费用-当地大病保险报销费用-基本医疗住院救助费用-重特大疾病医疗住院救助费用≥ 当地上年度人均住院医疗费用，给予一次性2000元定额救助。

对卫计部门已经明确诊疗路径、能够通过门诊治疗的病种，可以采取单病种付费等方式开展医疗救助。

救助对象住院医疗救助年度累计额度不得超过封顶线，0-14周岁（含）的未成年人救助比例可以上浮10%。

  （二）门诊医疗救助:分为患慢性病日常门诊医疗救助和重特大疾病门诊医疗救助两种方式。

   1.慢性病门诊医疗救助：重点是因患慢性病需要长期服药或者患重特大疾病需要长期门诊治疗，导致自负费用较高的医疗救助对象。经农村新型合作医疗或城镇居民医保报销后的二类病种对象（新农合或城镇居民慢性病救助对象），医疗救助政策范围内个人自付费用，分类分档核算给予救助。

  （1）特困供养人员医疗救助政策范围内个人自负门诊费用给予全额救助；

  （2）低保对象医疗救助政策范围内个人自负门诊医疗费用，视资金结余情况，在年度限额内按50%比例给予救助，每人每年不超过1000元；

即：合疗（居民医保）核定二类对象门诊总费用-合疗（居民医保）报销费用=自付部分×50%≤1000元

  （3）除重点救助对象以外的门诊医疗救助，视资金结余情况，政策范围内个人自负门诊费用在年度限额以内按20%比例给予救助，每人每年不超过300元；

   即：合疗（居民医保）核定二类对象门诊总费用-合疗（居民医保）报销费用=自付部分×20%≤300元。

    2.重特大疾病门诊医疗救助：是指救助对象因患重特大疾病需要长期门诊治疗，导致自负费用较高的对象，经农村新型合作医疗或城镇居民医保报销后一类病种对象（新农合或城镇居民医保核定的慢性病救助对象），门诊医疗救助政策范围内个人自付费用，分类分档核算给予救助。

  （1）特困供养人员门诊医疗救助政策范围内个人自负费用给予全额救助；

  （2）低保对象门诊医疗救助，视资金结余情况，在政策范围内个人自付医疗费用在年度限额以内按50%比例给予救助，每人每年不超过5000元；

即：合疗（居民医保）核定一类对象门诊总费用-合疗（居民医保）报销费用=自付部分×50%≤5000元。

  （3）除重点救助对象以外的其他对象门诊医疗救助，视资金结余情况，政策范围内个人自付费用在年度限额以内按20%比例给予救助，每人每年不超过1000元；

   即：合疗（居民医保）核定一类对象门诊总费用-合疗（居民医保）报销费用=自付部分×20%≤1000元。

    当年门诊救助金额已经超出年度封顶线，个人负担仍然较重的，可将门诊和住院医疗救助封顶线合并计算给予救助，但当年累计救助金额不得超过门诊加住院救助封顶线之和。

（三）资助参合（参保）救助:

1.特困人员自愿参加新农合、城镇居民医疗保险的个人缴费部分给予全额资助；

2.低保对象：城市低保对象给予每人每年50元定额资助；农村低保对象中的A、B、C三类每人每年分别给予50、40、30元定额资助。

第四章 申请、审核、审批程序

第五条 住院医疗救助申请、审批程序：

住院医疗救助分“一站式”救助和医后救助两种。

（一）“一站式”救助。特困供养人员、低保对象、低收入对象、见义勇为负伤人员、重点优抚对象、低收入对象（建档立卡贫困户）患病后，持本人身份证、户口本、对象认定证件或相关资料（如：五保证、低保证、优抚证、见义勇为人员认定资料、建档立卡贫困户证明、低收入家庭审核认定资料等）、合疗本（医保证）及当年度缴费票据等要求提供的原件或者复印件，并填写《丹凤县“一站式”医疗救助备案表》。在定点医院救助窗口进行申请，通过医疗救助系统网络平台实行“一站式”救助，救助资金由定点医院与县民政局进行定期结算，财政部门可向定点医疗机构提供一定额度的预付资金，方便救助对象就医。在定点医院未申请“一站式”救助或在非定点医院住院治疗的（特困人员转外就医的，需另行填写《丹凤县特困人员转外就医备案表》），参照医后医疗救助程序申请救助。

  （二）医后救助。特困供养人员、低保对象、重点优抚对象、见义勇为负伤人员、低收入对象（建档立卡贫困户）、发生高额医疗费用致贫对象（因病致贫对象）出院后，持本人身份证、户口本、住院诊断证明、病历首页、住院费用结算票据、合疗（医保）报销凭证、大病保险报销清单、“一折通”账号、对象认定证件或相关资料（如：五保证、低保证、优抚证、见义勇为人员认定资料、建档立卡贫困户证明、低收入家庭审核认定资料、因病致贫家庭审核认定资料）等要求提供的原件或者复印件，填写《丹凤县居民医疗救助申请审批表》，向户籍所在地镇人民政府(办事处)申请，经镇（办）审核公示，无异议后上报县民政局，并通过医疗救助系统网络平台予以救助。对不符合条件的，镇（办）应书面通知申请人，并说明理由。

镇政府(办事处)受理城乡医疗救助要及时，应随受理随上报，最长不能超过一个月。县民政局每季度集中审批一次，对上报的申请资料进行审查，并按照不低于30%的比例入户抽查。审批结果应通过镇（办）进行公示，公示期不少于7天。符合条件的，发放医疗救助资金；不符合条件的，填注原因并退回所在镇政府(办事处)。

救助对象住院治疗期间，丧失救助对象身份的，当次住院按原医疗救助对象类别享受医疗费用补助政策；在住院治疗期间取得医疗救助对象身份的，当次住院起即可按相应医疗救助对象类别享受医疗费用补助政策。

第六条 门诊（日常）救助申请、审批程序：救助对象向户口所在地镇政府(办事处)提出书面申请，经镇（办）审核后上报县民政局，每年集中审批一次，并张榜公示。符合条件的，发放医疗救助资金；不符合条件的，填注原因并退回户口所在地镇人民政府。

第七条 资助参合（参保）申请、审批程序：资助对象向户口所在地镇政府(办事处)提出书面申请，经镇（办）审核后上报县民政局集中审批。符合条件的，将资金直接拨入合疗或医保基金账户；不符合条件的，填注原因并退回户口所在地镇政府(办事处)。

第五章 资金筹集与管理

第八条 资金筹集：

（一）上级补助资金；

（二）县级财政预算资金；

（三）社会捐赠资金；

（四）医疗救助专户利息收入。

 第九条 资金管理：医疗救助基金实行专户管理、封闭运行。县财政局在社保基金专户中设立专账，用于办理资金的汇集、核拨和拨付等业务。

第十条 资金的拨付：

（一）县民政局根据医疗救助工作进展情况，按季度向县财政局报送用款计划或医疗救助审批文件，县财政局及时足额将资金拨付定点医院或社会化发放机构；

（二）医疗救助资金当年累计结余一般应不超过筹集基金总额的15％，结余部分转下年度继续使用。资助参合参保资金原则不超过当年医疗救助基金总量的10%。对因病致贫救助对象和县政府研究同意救助的其他特殊困难群众救助资金总额原则上控制在当年医疗救助基金总量的20%以内。

第六章 组织与实施

第十一条 城乡医疗救助实行政府负责制。镇政府(办事处)是城乡医疗救助审核的责任主体。县民政局为医疗救助工作主管部门，是医疗救助审批的责任主体，县财政、卫计、人社、监察、审计等部门按职责分工做好相应工作。

（一）县民政局负责城乡医疗救助工作的组织实施、日常管理,建立健全各项规章制度,确定定点医院，会同县卫计局定期开展检查，督促各定点医院严格审核、规范档案管理，为医疗救助对象提供高效、便捷、准确的结算服务。

（二）县财政局负责医疗救助资金的筹集，及时拨付医疗救助资金，加强对医疗救助资金管理和使用情况的监督检查。

（三）县卫计局负责对定点医院的监督管理，规范服务行为，并做好农村困难群众参加新型农村合作医疗的服务工作；加强与人寿保险机构、居民医保、医疗救助等业务部门协调对接，负责对定点医院“一站式”服务管理，完善制度机制，方便群众就医，

并定期牵头会同财政、民政、人社、人寿保险等部门开展监督检查。

（四）县人社局负责做好城镇困难居民参加城镇居民基本医疗保险的服务工作。

（五）县监察局负责对相关部门履行职责情况进行监督检查，并对违纪行为进行查处。

（六）县审计局负责对医疗救助资金的审计监督，确保医疗救助资金安全、合理使用。

（七）各镇人民政府(办事处)负责核查申请人相关情况和信息录入工作，做好医疗救助政策宣传，严格对救助对象资格的审核，及时报送县民政局审批，确保救助对象真实、准确、及时。

（八）定点医院负责设立“一站式”服务救助窗口，配合县民政局建立及开通陕西省民政医疗救助系统，按时准确提供救助对象的医疗救助票据和相关资料；严格规范各种诊疗行为，严格遵守医疗药品目录规定，合理使用国家基本药物和适宜诊疗技术，控制医疗费用的不合理增长，严禁不必要的检查和使用材料，严禁超范围用药；加强对救助对象用药目录、费用项目的审查、审核，为救助对象提供及时、快捷的服务，对费用审核的准确性、合规性和真实性负责。

第七章 监督与管理

第十二条 城乡医疗救助经办机构和个人，在工作中有玩忽

职守、徇私舞弊或贪污、挪用、滞留救助资金的，追究相关单位及经办人员的责任。涉嫌犯罪的，移送司法机关依法查处。

第十三条 定点医院和工作人员，在工作中，有违反相关规定、弄虚作假的，由县卫计局严肃处理。对违反规定的定点医院，经核实后，取消其医疗救助服务资格。视情节，依法追究相关责任。

第十四条 申请医疗救助城乡居民，有弄虚作假、虚报冒领、骗取医疗救助资金的，取消其救助申报资格，并追回救助资金。涉嫌犯罪的，移送司法机关依法查处。

第十五条 县民政局定期将救助人员、费用支出等情况通过镇（办）政务公开栏向社会公布，并设立举报电话，接受社会监督。

第八章 附 则

第十六条 本办法自2017年7月1日起施行，至2020年6 月30日废止。原中共丹凤县委办公室丹凤县人民政府关于印发《丹凤县城乡医疗救助办法》（丹办发〔2011〕47号）同时予以废止。

抄送： 县委各部门，县人大办，县政协办，县纪委办,县人武部。 

       县法院,县检察院，各人民团体。

        中省市驻丹各单位。                                    

 丹凤县人民政府办公室                    2017年5月17日印发                                           

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