医疗保障退出政策解读

一、政策要点

一是建档立卡贫困人口100%参加新农合和大病保险。2014、2015年认定脱贫退出的贫困人口和2016-2019年建档立卡贫困人口必须100%参加新农合和大病保险。(2019年度城乡居民基本医保筹资标准为人均750元，其中个人缴费220元，政府补贴530元。贫困人口个人缴费100元，另外120元由省上补助45元、市上补助15、县上补助60元)。贫困人口100%参合是脱贫退出的硬性指标，因户口外迁或死亡等原因未参合参保的必须要有佐证资料证明。1.参加合疗、职工医保、居民医保佐证资料，最有力的证明为2019年度缴费票据或合疗证（医保证），其次为职工医保、居民医保经办机构出具的2019年度缴费证明；2.死亡和户籍迁出的，以镇（村）为单位统一出证明（载明迁出、死亡时间），隶属公安派出所加注意见盖章。需要说明的是：贫困人口参加职工医保、居民医保视为参加新农合，只要参加了新农合或职工居民医保就自然有了大病保险。

二是通过“一降低、两提高、三免除、四保障”，确保贫困人口患者住院合规费用报销不低于80%。

“一降低”：建档立卡贫困人口大病保险起付线由10000元降至3000元。大病保险的报销比例是：自付合规住院费用3000元至3万元的按60%比例报销、3万元至10万元的按70%的比例报销、10万元以上的按80%的比例报销。

“两提高”：一是建档立卡贫困人口住院新农合报销比例在正常基础上提高10%，即：省三级、省二级、市三级、市二级、县级、镇级医疗机构住院起付线分别为3000元、2000元、1800元、1200元、800元、0元，报销比例分别提升到65%、75%、70%、75%、85%、90%。非贫困人口报销比例分别为55%、65%、60%、65%、75%、90%。（例如，某患者在县医院住院出院后的可报销费用为1000元，非贫困人口报销750元，贫困人口可报销850元。）二是建档立卡贫困患者门诊慢病（24种）年报销封顶线在正常封顶线基础上提高20%。（例如，糖尿病的年门诊报销封顶线非贫困人口为1500元，贫困人口最高可报到1800元。）需要强调的是，慢病患者无论在那一级医院产生的门诊费用可随时到所在地镇卫生院办理报销，如一次花费较小或达不到起付线标准的可积攒药费单据直至达到报销标准后去所在地镇卫生院办理报销。

“三免除”：一是免除建档立卡贫困患者在镇、村医疗机构的一般诊疗费；二是免除建档立卡贫困患者在镇卫生院的住院起付线；（例如，一患者在镇卫生院住院花费1000元，非贫困人口减去300元起付线，90%比例，只能报销630元，而贫困人口在卫生院住院无起付线，90%比例，却能报销900元，多报销270元。）三是免除建档立卡贫困患者在县、镇医疗机构的住院押金，实行先诊疗后付费，也就是说出院结算后只需缴纳经过四重保障报销后的个人应缴纳部分费用。

“四保障”:是指贫困人口住院合规费用经“新农合、大病保险、医疗救助、补充医疗保障”的四重保障报销后报销比例不低于80%。

三是一站式服务方便贫困群众的医保报销。贫困人口在县内医疗机构住院，出院时在该院“医疗保障一站式结算窗口”一次性办理四重保障报销；转外就医的在县政务服务中心设立的“医疗保障一站式服务大厅”，依照新农合基本医疗保障、大病保险、医疗救助、补充医疗保障等流程，“一站式”“一单式”办理医疗保障“四重”报销业务。经四重保障依次报销后建档立卡贫困患者每次住院合规费用报销比例达到80%以上。

二、帮扶干部工作重点

（一）查看合疗证和参合票据。各帮扶干部入户帮扶时，务必查看所帮扶贫困户是否以家庭为单位参加了2019年度的新农合及大病保险，检查是否有合疗证、缴费票据或其他类型参保票据。如果没有，请及时与本镇卫生院或县合疗办联系查询并协商办理。

（二）了解就医情况。各帮扶干部一定要询问所帮扶的贫困户，了解其家庭成员当年有没有生病住院情况。如果有住院情况，要详细查看合疗本、报销告知单、住院费用结算表或报销审批表，看“四重保障”是否应报尽报，住院合规费用报销比例是否达到80%以上；如果住院合规费用报销比例没有达到80%，请及时与所在地镇卫生院或县新农合经办中心联系查询并按规补报。报销比例计算公式为：报销比例＝〔（基本医保报销金额+大病保险报销金额+医疗救助报销金额+补充医疗保障报销金额）÷合规费用〕×100%。

（三）询问转外就医情况。各帮扶干部入户帮扶时，务必询问所帮扶的贫困户当年有没有在县外住院情况，因为在县域外“直通车”协议医疗机构就医时，患者仅仅只享受了新农合第一重保障，合规费用的报销比例很可能达不到80%。尽管县合疗办每月会主动从报销系统中搜索并办理后几重报销，但不排除外省或者非定点医院的遗漏情况。因此务必督促此类人员，及时与所在地镇卫生院或县合疗办联系咨询，及时补办后三重报销手续，确保住院合规费用报销比例达到80%以上。

（四）个别事项说明。以下事项需向贫困户特别提醒：一是如贫困户参合票据遗失，请及时到本镇卫生院或县合疗办查询并复印参合票据底联，盖章后生效；二是如贫困户人员变化或信息不准确需要修改者，可持合疗证、户口本、身份证、当年参合票据，随时到县合疗办办理；三是新农合筹资结束后，贫困户当年出生的新生儿视为随父或随母参合；四是贫困户享受“四重保障”报销，必须提供真实有效的证件资料，严禁弄虚作假欺诈骗保。

（五）正确宣传引导。帮扶干部在宣传政策的时候，一定要准确无误，合疗基金是救命钱，不能把它当成唐僧肉，合疗报销必须合规合法。住院必须要达到住院指征，住院的合规费用才能按比例报销，有第三方责任的不能报销，比如工伤、车祸、意外伤害、自残自杀等情形，坚决不能享受合疗报销，贫困户小病大养、挂床住院等欺诈骗保现象也不能纳入四重保障报销。

丹凤县脱贫攻坚领导小组办公室

二〇一九年七月